'Minsalud reitera que funciones de las EPS se conservan, pero no lo vemos en el texto'

La semana pasada, Gestarsalud -gremio que agrupa a las principales EPS del subsidiado- envió una carta al ministro de salud, Guillermo Jaramillo, manifestando su preocupación por los pronunciamientos recientes en medios de comunicación en los que el jefe de cartera manifiesta que las EPS podrán mantener sus funciones cuando se conviertan en Gestoras de Salud y vida.

Sin embargo, el gremio asegura que estas afirmaciones no corresponden a lo que está planteado en proyecto de ley que pretende reformar el sistema de salud. 

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"Escuchamos la entrevista concedida por usted en la sección del noticiero CM&- Pregunta Yamid, donde reiteró que las EPS podrían transformarse en Gestoras de Salud y Vida y continuarán realizando las mismas funciones que hoy realizan, excepto el giro de los recursos a prestadores y proveedores de tecnologías de salud que lo realizará la Adres. Esta manifestación no se está concretando como usted lo expone en el texto que se discute en el congreso y algunas manifestaciones de su equipo y de los ponentes hacen pensar que no hay unidad en este asunto", dice la misiva. 

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Al respecto, EL TIEMPO habló con Carmen Eugenia Dávila, quien contó por qué le preocupa tanto que las afirmaciones del ministro no estén consignadas en el texto de la reforma, habló aquello que más le preocupa del proceso de transición y relató sus inquietudes sobre la crisis financiera que atraviesa el sector de la salud en Colombia. 

La carta que nosotros enviamos la semana pasada al señor ministro tenía como propósito señalarle algo que él nos ha dicho en público y que lo ha dicho también en algunos medios de comunicación cuando ha sido entrevistado. Él ha manifestado reiterativamente que las funciones de las EPS en su mayoría se conservarían, que existiría el planteamiento de la transición a una figura que se llama Gestoras de salud y que el mayor cambio tendrá que ver con el manejo de la tesorería: el giro directo, es decir, el pago de los recursos desde la Adres. En ese orden, creemos que se abre un camino importante para llegar a acuerdos definitivos. No obstante, tenemos la inquietud de que esas manifestaciones del ministro, que han sido supremamente claras, no se están reflejando en su totalidad en el texto que se está aprobando en el Congreso de la República y, por otro lado, algunas manifestaciones de los técnicos que discuten esta reforma tampoco evidencian estas realidades.

Básicamente, el ministro ha dicho tres cosas: primero, que las EPS podrían transitar hacia la forma de Gestoras de Salud y Vida; segundo, que las funciones esenciales que vienen manejando las EPS frente al las conservaría; tercero, que una de las funciones que hoy es el pago y la ordenación del pago se haría a través de la Adres. Esto quiere decir que, según entendemos, se ampliaría el giro directo que hoy está circunscrito al régimen subsidiado de salud. Estas tres cosas son las que ha dicho el ministro, y digamos que en ese contexto vemos que hay un camino hacia un verdadero acuerdo nacional. Decimos esto porque hoy en día las EPS están a cargo de la población. Hoy, asumen varias funciones para el que son esenciales en el tema de gestión operativa, istrativa y financiera, y lo que se observa en el texto es una dispersión de esas funciones atribuyéndoselas a uno o varios actores dentro del sistema. Frente a la integralidad y a la necesidad de que existan menos trámites y un solo respondiente en lo posible, vemos que estos criterios no se cumplen y obviamente esto causa temor en los pacientes y causa inquietud en las organizaciones que yo represento.

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Nosotros hemos dicho siempre que ese fraccionamiento entre el primer nivel de complejidad -que estaría representado en los Centros de Atención Primaria- y la mediana y alta complejidad, repercute en que los responsables son distintos y eso no es bueno para el . Existe fragmentación, no hay integralidad y hay distintos responsables. Esto puede causar un traumatismo significativo en la atención de las personas y no es el camino hacia donde todos queremos avanzar, particularmente los s, los pacientes y quienes consultan recurrentemente el sistema. Ellos quieren que las cosas mejoren y con este planteamiento que se ha venido discutiendo en la reforma sienten que la situación puede empeorar. En nuestro criterio técnico creemos que puede haber muchísimas dificultades que todavía se están por discutir y creemos que en el tránsito de esta reforma se pueden continuar discutiendo y depurando estas ideas para llegar a ese verdadero acuerdo nacional que todos queremos.

Tenemos que pensar en lo que piensan los s que tienen mucho temor de que el riesgo financiero sea asumido totalmente por el Estado, porque ya hemos visto en otros componentes de la atención donde hay tranquilidad frente a las rutas de atención, pero cuando se tiene que cambiar de respondiente financiero empiezan las dificultades. Lo vimos en el tema de los presupuestos máximos de los recursos que se asignan para la atención en salud de tecnologías nuevas, que son asuntos con los que las EPS no tienen responsabilidad. Hemos visto cómo se asignan unos presupuestos, se agotan y la revisión por parte del Ministerio dura bastantes meses y hasta años. Finalmente, no hay presupuesto suficiente. Este año, por ejemplo, no hay presupuesto para cerrar la vigencia debido a que dicho presupuesto llega tarde. Y estas cosas empiezan a afectar el suministro porque naturalmente los proveedores de servicios de salud y los prestadores de servicios de salud también necesitan un flujo de recursos constante y permanente.

Yo creo que en el corto plazo es inconveniente. La Adres es una entidad que se creó para hacer recaudos, controlar recaudos con designación específica al aseguramiento y otros que provenían del SOAT. Tiene la función de hacer giros, transferencias y pagos, pero naturalmente no tiene la capacidad ni la experiencia para poder ejecutar actividades relacionadas con la contratación de los servicios de salud, no tiene capacidades para organizar una red, y no tiene capacidades para hacer transacciones y operaciones masivas. De pronto, eventualmente, algún día, llegará a tener las facultades, pero para eso tendrían que pasar muchos años, tantos como los que han pasado desde el año 93 hasta la fecha. Con esto quiero decir que cuando se planteó la Ley 100, se habló de un régimen de transición que empezaba en el año 95 y estaba previsto hasta el 2001. No se pudo cumplir esta transición por temas institucionales y financieros, por lo que se vino a cumplir completamente hasta el año 2019. Entonces, las cosas que se plantean en el papel no corresponden con la realidad, y después de tantos años tratando de generar el mejor sistema de salud para los colombianos, no es prudente pensar en una transición que no tiene estudios técnicos. La experiencia adquirida nos indica que no va a ser posible y los únicos que van a recibir las afectaciones son los pacientes, las EPS, prestadoras y otros proveedores de servicios de salud.

Los tiempos, hemos dicho que dos años para la transición es imposible. Yo creo que, si se va a hacer una reforma tan ambiciosa, se debería empezar por poner tiempos razonables, fundamentados en el levantamiento de procesos y en el entendimiento de lo que hace cada actor en el sistema. Además, se deberían escuchar también a los distintos agentes y particularmente a los pacientes y s.

Cómo está el texto en este momento sí. Se les posibilita el cambio de Gestoras de Salud y Vida, pero las funciones importantes no van a ser de exclusiva ejecución de las EPS, sino que algunas funciones se quitan y otras son compartidas con demás agentes del sistema. Cuando no hay un solo responsable o las funciones son ambiguas, se corre el riesgo que en el momento en que algo no funcione, que haya una queja o una tutela, las personas no sepan dónde acudir, y cuando se tengan que definir responsabilidades por algo que no se hizo bien, el órgano de vigilancia y control tampoco va a tener muy claras las responsabilidades. Esto causa desorden en el sistema de salud. Se deben tener objetivos claros, pero también tener responsabilidades de los agentes claras. De tal manera que no exista ninguna posibilidad de ambigüedad. Eso es lo que nosotros creemos que debe suceder.

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Las EPS del gremio plantean la posibilidad de evaluar el tema de la gestión de riesgo a cargo del Estado y proponen algunas cosas positivas como, por ejemplo, hacer énfasis en la Atención Primaria en Salud, el adecuamiento de la infraestructura pública y la estabilidad para los trabajadores de la salud, que son aspectos que nosotros también compartimos, desde que se radicó la reforma. Creemos que todavía hay cosas deben evolucionar, pero lo que no vemos es cómo va a ser la atención del paciente, cuáles van a ser los roles de cada uno y cómo generar un sistema viable, porque ese tema del manejo del riesgo en salud tiene que estar muy estudiado.

Algunos de nuestros agremiados de Gestarsalud han dicho que debería plantearse la posibilidad de un riesgo compartido. ¿Qué quiere decir esto del riesgo compartido? Hay varios tipos de riesgos en salud: riesgo operativo y riesgo financiero. Entonces, algunos dicen que frente al riesgo operativo, la EPS debería ser el centro porque es la entidad que está de cara al paciente y al . Cuando hablamos del riesgo financiero, algunos plantean, como lo dice el Gobierno, que debe estar completamente a cargo del Estado. Nosotros tenemos una posición un poco distinta: decimos que el riesgo financiero podría estar a cargo de los dos en ciertas variables macro, que no controla la EPS, como, por ejemplo, la inflación que fue lo que nos sucedió en el año 2022 y lo que podría suceder en el 2023.

En otros riesgos que tienen que ver con el desbordamiento de los costos y que muchas veces se relacionan con la devaluación de la moneda, también pensamos que deberían ser compartidos. Y con aquellos que tienen que ver con cambios epidemiológicos por efecto de la pandemia, también pensamos que deben estudiarse y deberían ser compartidos, porque es claro que una pandemia como la que tuvimos en el año 2020 desborda las capacidades de respuesta y los paradigmas que se tienen para ejecutar un buen sistema de salud.

Entonces, es el momento de estudiar qué cambió en el perfil epidemiológico de las personas, y en ese sentido hacer las actualizaciones correspondientes y reconocer los recursos y ajustar la metodología del cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC).

Si bien legalmente puede suceder que durante el trámite parlamentario tenga que estar ese aval fiscal por parte de Hacienda -y supongo que lo están trabajando para efectos de tranquilidad de todos los actores que estamos ya inmersos en medio de esta reforma- es verdad que necesitamos saber cómo son esos costos y saber de dónde saldrán las nuevas fuentes de financiación porque en este momento ya estamos en una estrechez financiera, debido a que la UPC no está siendo suficiente para amparar las atenciones, Tenemos unos rezagos en el reconocimiento de los presupuestos máximos para pagar prestaciones, que no debe pagarse con la UPC y que son responsabilidad del Estado. Hay varios aspectos financieros que se deben estudiar. Pensamos que es una reforma ambiciosa en términos de gastos; con los mismos recursos que hoy se tienen para el aseguramiento se pretenden financiar los Centros de Atención Primaria, dar subsidio a la oferta a los hospitales públicos, garantizar la estabilidad del personal de la salud, hacer infraestructura pública, fortalecer la atención en ese componente de los equipos extramurales, etc. Son cosas importantes y necesarias, pero el tema es que no existen fuentes adicionales. Lo que sí existe son los costos que están previstos en el proyecto de ley, pero no existen recursos nuevos y obviamente hay una preocupación porque desde ya y con lo que tenemos, existe una estrechez muy grande que se puede demostrar en todas las cifras de registros individuales de atención de los cuales el Ministerio de Salud dispone. En ese orden de ideas, no podemos generar expectativas en la población que no se van a poder concretar porque los recursos van a ser insuficientes.

Me parece que fueron unas reuniones sumamente productivas donde se pudo presentar al equipo del Ministerio aspectos técnicos y sustentos técnicos, pero no sabemos qué pasará con esa información que entregamos, Creo que el Gobierno tenía una intención real de escuchar todos esos planteamientos frente al desfase entre los ingresos por UPC y los costos del Plan de Beneficios. No nos han vuelto a citar, pero esperamos que muy pronto, y de cara a la reforma, se pueda concretar esas reuniones y se pueda definir un valor que sea justo porque lo que pasa en estos modelos de aseguramiento es que tenemos una responsabilidad por atender el Plan de Beneficios, pero así mismo existe la responsabilidad del Estado en que los recursos de la UPC deben ser suficientes para costear el plan de beneficios. Entonces ese equilibrio es necesario y tenemos que tener la posibilidad técnica de discutirlo, de expresar y de continuar trabajando en eso con el Ministerio de Salud y Protección Social que es el responsable de definir estos valores.

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En esta última etapa hemos tenido unos fenómenos complejos. En el 2022 tuvimos la mayor ampliación de cobertura del Plan de Beneficios prácticamente de toda la historia. Eso ameritaba un monitoreo permanente para ver si hay necesidad de ajustar el valor de la UPC. Por otra parte, el perfil epidemiológico de las personas después del covid-19 cambió, es decir, las personas hoy consultan más por ciertas patologías y requieren otro tipo de énfasis en la atención. Creemos que hay aspectos que deben todavía evaluarse y estamos viendo incrementos de frecuencias de uso según análisis que hemos hecho. Esto porque algunas personas durante el confinamiento no tuvieron la posibilidad de asistir a controles por enfermedades crónicas, enfermedades complejas y su estado de salud empeoró, lo que también desencadena un represamiento de las consultas disponibles por un represamiento de los procesos de los procedimientos que están agendados en distintos prestadores de servicios. Estamos en un momento muy complejo entre una gran demanda de servicios originada por esos factores producto de la pandemia.