Reforma de salud: Gestión del riesgo, ¿por qué es un punto de quiebre para el sector?

A través de un documento elaborado por Acemi, gremio que agrupa a las principales EPS del país, la entidad se pronunció sobre el proyecto de ley que pretende reformar el sistema de salud en Colombia y que actualmente se debate en el Congreso de la República en su ponencia para segundo debate en Plenaria de Cámara.

(Siga leyendo: ¿En qué consiste la contrapropuesta de Acemi, gremio de las EPS, al Gobierno?) 

En este documento, Acemi reconoce estar de acuerdo, por primera vez, en asuntos como el giro directo a los hospitales y clínicas en cabeza de la Adres, pero propone al Gobierno que, las Gestoras de Salud y Vida (actuales EPS) sean las encargadas de la gestión del riesgo en salud de su población afiliada, un punto de la reforma que, en el texto actual, estaría también en cabeza de la Adres y que preocupa a muchos analistas del gremio. 

Para mayor claridad, actualmente, la gestión del riesgo en salud es una estrategia

de la Política de Atención en Salud que se vale de la articulación e interacción de los servicios del sistema de salud y otros sectores para identificar, evaluar, medir, intervenir y monitorear los riesgos para la salud de las personas, familias y comunidades, esto con la intención de generar resultados positivos en la salud y el bienestar de la población.

En una entrevista reciente con EL TIEMPO, Marcela Brun, asesora de Políticas Públicas (Hacienda, Salud y Educación) y exdirectora de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, explicó que la Adres nunca se diseñó o nunca estuvo pensada como una entidad que asumiera el riesgo en salud.

"Sería una entidad que va a ser juez y parte; va a ser la gestión del riesgo y al mismo tiempo va a decidir a quién le paga, cómo le paga, bajo qué supuestos le paga. Entonces creo que empiezas a mezclar todo con todo, en una entidad que no tienen las capacidades para eso", manifestó.

Según Brun, hoy en día, la Adres es una entidad financiera, no es una entidad de salud, "por lo que tendría que convertirse en una institución que entienda los riesgos en salud, más allá de los riesgos financieros".

Al respecto, Acemi propone que las actuales EPS asuman la gestión del riesgo en salud cuando se transformen en Gestoras de Salud y Vida. Para tal efecto, deberán mantener la función de agencia del , es decir, afiliar a su población y asegurar el continuo de su atención a lo largo del sistema.

En el documento que expuso el gremio de las EPS, también proponen asumir de manera integral dicha gestión del riesgo, con lo que implican sus desenlaces en salud y carga de enfermedad (atención basada en valor). Esto incluye la gestión desde la identificación, caracterización, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y paliación.

Asimismo, proponen gestionar, garantizar, hacer seguimiento y control de la información de tipo istrativo, financiero, de prestación de servicios, epidemiológico y de calidad que se genere en desarrollo de su actividad y de la de su Red de Prestadores de Servicios de Salud.

Además, manifiestan que tendrán que contratar la red, esto es, establecer modelos eficientes y efectivos de gestión, entre sus integrantes, públicos y privados, con expresa cesión y aceptación de la obligación de pago en cabeza de la Adres, así como organizar y ejecutar la función de referencia y contra referencia.

Cabe señalar que en el modelo propuesto, las EPS obtendrían un 5 % de pago por sus servicios como aseguradoras. 

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Al respecto, Denis Silva, Vocero de Pacientes Colombia, manifiesta que la propuesta de Acemi favorece a las EPS y tienen tres agravantes: "Uno, se acaba el modelo de aseguramiento público-privado que hoy tenemos. Dos, la prestación de los servicios, como lo dice la propuesta de Acemi, llega hasta donde el dinero les alcance. Y tres, de entrada, vamos a tener menos plata para atender a los pacientes. ¿Por qué menos dinero? Porque hay que pagarle a las EPS un 5% fijo y hasta un 3% adicional si cumplen indicadores en salud", dijo, y manifestó que se alejan de las propuestas realizadas porque ser "regresiva y lesiva para los pacientes".