Historia clínica: ¿Qué es este documento y cómo solicitarlo?

La historia clínica electrónica es el registro integral y cronológico de las condiciones de salud del paciente, que debe ser diligenciado por el médico tratante al momento de la consulta con el paciente. Cada vez que el paciente tiene consulta médica, su registro debe quedar consignado en su historia clínica.

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Este documento debe estar contenido en los sistemas de información y aplicaciones de software con capacidad de comunicarse, intercambiar datos y brindar herramientas para la utilización de la información refrendada con firma digital del profesional tratante. 

En ese sentido, el correcto diligenciamiento de la información dentro de la historia clínica es vital para que el profesional médico, cuente con los elementos probatorios necesarios en caso de alguna investigación, queja o proceso.  

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De acuerdo con la Dra. Ana Cristina Martínez Delgado, socia fundadora de HiMed Solutions y médica general con postgrado en gerencia hospitalaria y gerencia istrativa, existen efectos legales que se le han otorgado a la historia clínica en Colombia: 

Adicionalmente, de acuerdo con la Dra. Ana Cristina Martínez Delgado, socia fundadora de HiMed Solutions, la historia clínica tiene efectos legales para el médico que la diligencia. Esto, porque el profesional de la salud en la práctica de su ejercicio está expuesto a diversos procesos legales tales como responsabilidad civil, ética, istrativa, penal y disciplinaria como producto de la atención a sus pacientes. 

En ese caso, si el paciente siente que han sido vulnerados sus derechos puede generar diversos procesos internos, si lo hace directamente a la entidad de salud donde fue atendido o externamente si su queja es tramitada a través de la Secretaría de salud del municipio, lo cual puede desencadenar amonestaciones, el pago de elevadas cuantías por indemnizaciones y la suspensión del ejercicio de su práctica médica.  

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Por normatividad, los profesionales de la salud están obligados a registrar la información de sus pacientes en un software de historia clínica, de acuerdo con lo indicado en la Ley 2015 del 2020, donde fue creada la historia clínica Electrónica interoperable. 

Adicionalmente, en el Capítulo IV en su artículo 13 de la misma ley, se establece: Seguridad de la información y seguridad digital. Los actores que traten información en el marco del presente título deberán establecer un plan de seguridad y privacidad de la información, seguridad digital y continuidad de la prestación del servicio, para lo cual establecerán una estrategia a través de la cual deberán realizar periódicamente una evaluación del riesgo de seguridad digital, que incluya una identificación de las mejoras a implementar en su Sistema de istración del Riesgo Operativo. 

La Resolución 1995 de 1999 en su artículo 182 señala, que los Prestadores de Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos para el registro y conservación de la historia clínica como computadoras y medios magneto ópticos, cuando así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o adicionen. 

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En ese sentido, destaca la experta, es importante tener en cuenta que el paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica, la cual puede solicitar directamente a su entidad prestadora de servicios de salud. 

Para solicitar la historia clínica en su Entidad Promotora de Salud (EPS) en Colombia, debe seguir ciertos pasos. 

Debe acudir a la sede de su EPS y solicitar el formulario de solicitud de historia clínica. Este formulario debe ser diligenciado con sus datos personales y una descripción clara de la información que necesita. 

Una vez completado el formulario, debe entregarlo en la ventanilla de atención al de su EPS. 

Es posible que le soliciten una copia de su documento de identidad para verificar su identidad. Después de presentar la solicitud, la EPS tiene un plazo legal de máximo diez días hábiles para entregarle la historia clínica completa. 

Es importante tener en cuenta que, en algunos casos, puede haber restricciones para acceder a cierta información contenida en la historia clínica, como datos sensibles o información relacionada con terceros. 

Sin embargo, estos casos están sujetos a evaluación y deben fundamentarse en razones legítimas y respaldadas por la normativa de protección de datos personales.

En caso de que la EPS no cumpla con el plazo establecido o se niegue a entregar la historia clínica, es posible presentar una queja o reclamo ante la Superintendencia Nacional de Salud en Colombia. 

Esta entidad se encarga de velar por los derechos de los pacientes y puede intervenir para garantizar el oportuno a la historia clínica. 

EDWIN CAICEDO | UNIDAD DE SALUD