Crisis financiera del sistema de salud en Colombia tiene contra la pared a hospitales y clínicas

La crisis financiera en el sistema de salud colombiano afecta gravemente a toda la cadena de valor, desde los proveedores de insumos médicos hasta los pacientes, pero los hospitales y clínicas son los más golpeados por esta situación. Estas instituciones, que prestan servicios esenciales de atención médica, enfrentan diariamente un panorama crítico.

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De hecho, la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) reportó que en junio de 2023 la deuda con 221 instituciones alcanzaba los 16,09 billones de pesos, pero para diciembre había crecido a 16,8 billones, lo que representa un incremento cercano a 705.000 millones de pesos, equivalente al 4,38 por ciento en el monto de la cartera. De este total, la concentración de la cartera en mora (con más de 60 días de retraso en el pago) alcanzó el 54 por ciento.

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El panorama es delicado. Marcela Brun, asesora en Políticas Públicas de Hacienda, Salud y Educación, dijo en una entrevista con EL TIEMPO que el déficit en salud siempre ha existido, pero ahora la crisis es evidente por la poca gestión del gobierno actual.

“Antes veíamos a un ministerio de Salud o un ministerio de Hacienda corriendo, levantando la mano, haciendo adiciones, realizando un montón de maromas presupuestales todos los años. Ahora tenemos un gobierno que dice que esto es una exageración, que aquí no pasa nada”, aseguró.

En consecuencia, se ha registrado un aumento desmedido de las tutelas, de un 42 por ciento en los primeros cuatro meses de este año. La cifra, proporcionada por el observatorio Así Vamos en Salud, deja ver un incremento sustancial de reclamos y quejas por falencias en los servicios.

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Augusto Galán Sarmiento, exministro de Salud y actual director del observatorio, explica que el incremento en las quejas y reclamos está relacionado con la demora en la asignación de citas, la falta en la entrega óptima de medicamentos y con la carencia de prácticas oportunas de procedimientos médicos.

“Está relacionado con las dificultades en la oferta de recursos financieros que está impactando en gran medida al sistema de salud. A pesar de que ha sido advertido desde hace varios meses (desde el año pasado), no ha sido corregido. Por el contrario, se ha deteriorado aún más la financiación estructural del sistema”, manifiesta.

Ante este panorama, los hospitales llevan las de perder. Juan Carlos Giraldo, presidente de la ACHC, le explicó a este diario que los resultados del estudio de cartera responden a ciertas dificultades crónicas que se han venido alertando durante años, en donde las principales deudas provienen de EPS liquidadas y otras tantas de aquellas que continúan en operación, sin dejar de lado los pendientes del Estado.

Pero ¿a qué se debe la morosidad de pagos por parte de las entidades promotoras de salud (EPS)? Son muchas las razones, pero uno de los argumentos que más resuenan es la falta de recursos que estas entidades advierten tener debido al desfinanciamiento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y las deudas del Estado con presupuestos máximos.

Lo cierto es que desde hace meses el sector de la salud viene alertando de que se encuentra en medio de la más profunda crisis financiera de los últimos 30 años. La Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif) valoró el déficit de toda la cadena en 9,6 billones de pesos y expertos sugieren que la situación está muy lejos de mejorar.

Desde los gremios de las EPS (Acemi y Gestarsalud) se le ha solicitado al Gobierno, en múltiples ocasiones, que se considere un recálculo de la UPC, un rubro que está desfinanciado desde hace años. No obstante, la desatención de dicha petición tiene a las aseguradoras haciendo malabares para sobrellevar la siniestralidad.

De acuerdo con cifras de Acemi (que agrupa a las principales EPS del contributivo), con corte a marzo de 2024, la siniestralidad promedio de estas entidades es de 111,5 por ciento. Es decir que por cada 100 pesos que reciben estas entidades, gastan 111,5 pesos en costos de salud. Si a este desfase se agregan los gastos istrativos que son cercanos al 4,5 por ciento de los ingresos, la siniestralidad combinada estaría cerca de 116 por ciento.

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Mario Fernando Cruz, vicepresidente técnico del gremio, aseguró ante varios medios de comunicación la semana pasada que la situación a mediano plazo es insostenible. “La falta de recursos tiene diversos impactos negativos. Provoca pérdidas operativas, una disminución en el valor de los activos de las EPS y un aumento en las deudas, tanto las reconocidas como las posibles, con prestadores y proveedores como los hospitales”, indicó.

Podrían existir alternativas, pero el sector espera mayor disposición del Gobierno. El exministro de Salud Alejandro Gaviria le dijo recientemente a este diario que la clave era diseñar instrumentos de liquidez y que el Estado se ponga al día con los presupuestos máximos, además de propiciar un diálogo con las EPS para remediar el mal cálculo de la UPC. “El Gobierno ha subestimado el problema. No parece tener ni el entendimiento ni la voluntad para enfrentar la situación con la urgencia requerida”, dijo.

Mientras el déficit financiero del sistema se incrementa, el informe de la ACHC deja ver que para finales de 2023 el volumen total de la deuda de las EPS del régimen contributivo había ascendido aproximadamente a 8,4 billones de pesos, con una morosidad del 52,2 por ciento. El 81,1 por ciento de esta deuda, que corresponde a 6,8 billones aproximadamente, lo tienen 13 EPS que están en operación y el 18,9 por ciento, que representa 1,6 billones de pesos, corresponde a 16 aseguradoras que han sido liquidadas y cuya cartera se encuentra 100 por ciento en mora.

Dado que los indicadores financieros de algunas EPS no cuentan con reservas técnicas suficientes, este año la Supersalud decidió intervenir a dos de las más importantes en menos de un mes (Nueva EPS y Sanitas), mientras que otras dos han solicitado su retiro del sistema (Sura y Compensar).

El detalle no es menor porque las principales deudoras del régimen contributivo eran, precisamente, Nueva EPS, con aproximadamente 2,8 billones de pesos y una morosidad del 44,7 por ciento, y Sanitas, con una deuda de 985.000 millones de pesos y una morosidad del 43,3 por ciento. A estas les seguía Sura, con una deuda total de casi 596.000 millones de pesos y una morosidad del 26,7 por ciento.

Una vez intervenidas, el Ministerio de Salud radicó el Decreto 489 de 2024, con el que la a de los Recursos del Sistema (Adres) ha girado 44,8 billones de pesos durante el último semestre directamente a hospitales, clínicas, proveedores de servicios y tecnologías en salud, gracias a los ajustes anunciados de este mecanismo (giro directo) en el régimen contributivo. Esto quiere decir que mucho del dinero que entraba por UPC a Nueva EPS y Sanitas estaría siendo girado directamente a IPS, con lo cual la cartera obtendría cierto alivio.

No obstante, a pesar de que la medida supone un beneficio evidente, con un aumento del 88,82 por ciento en el giro directo a estos centros de salud, recientemente la ACHC volvió a pedir atención del Gobierno por tercera vez, a través de una carta dirigida al ministro de Salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, en la que solicitan ajustes a este mecanismo.

Si bien el gremio de hospitales asegura que el giro directo es “el camino correcto” para aliviar el flujo de recursos, advierte que la integración vertical en la que se soporta el sistema hace que el dinero no llegue en su totalidad a IPS independientes (públicas y privadas) o que no tienen una relación mucho más directa con determinadas EPS.

“El mecanismo de giro directo es un paso en el sentido correcto, pero advertimos que era necesario su estricto seguimiento para que se cumpliera al menos con los mínimos porcentajes de giro de lo que son del 80 por ciento de la UPC, aspirando a llegar al máximo posible. Solicitamos así que se precisara a las EPS que no se interpretara ese 80 por ciento como un techo de pago a los hospitales y clínicas”, advierte la ACHC en su misiva con fecha del 29 de julio.

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La asociación pidió al Gobierno que el dinero que giran a través del mecanismo de giro directo se aproxime cada vez más a lo efectivamente facturado y que el 20 por ciento de los recursos faltantes también fluya para que se pueda pagar oportunamente la cartera.

“Los prestadores calculan pocos días de reservas para sostener algunos de sus procesos y obligaciones y por ello es imperativo que reciban los recursos a tiempo y que sean consecuentes con los servicios prestados facturados. Si cada mes una EPS no recibe el pago suficiente de las atenciones brindadas o un porcentaje muy cercano a dicha cifra, va a ir acumulando un déficit que puede hacer insostenible algunos servicios”, manifestaron.

La Adres contestó la solicitud del gremio de hospitales indicando que las EPS son las responsables de programar tanto los beneficiarios como los montos por girar, cumpliendo con los porcentajes mínimos de giro directo estipulados en las leyes 1122 de 2007, 1438 de 2011, 1608 de 2013 y 2294 de 2023.

Sin ir más lejos, en su respuesta destacan que, a pesar de que las EPS estén intervenidas, son ellas las que estipulan los valores que se deben girar.

Para el exministro Gaviria, se trata de un mal manejo del Gobierno con las entidades intervenidas. “El Gobierno está istrando mal las EPS intervenidas y eso está llevando a un deterioro muy rápido de la atención en salud, afectando a los hospitales públicos, sobre todo a los de provincia”.

Con esto coincide la realidad de una gran cantidad de centros médicos. Tan solo en Bogotá, el Hospital Universitario Clínica San Rafael y la Clínica Centenario son dos de los centros que más se han visto afectados por la crisis, llegando al punto de que la falta de pagos a sus proveedores deja en grave riesgo la atención de miles de pacientes.

Lo mismo sucede en las zonas periféricas. Sin una inyección adecuada de recursos, los hospitales se empiezan a ver obligados a reducir la calidad o cantidad de los servicios prestados, lo que pone en riesgo la atención de los pacientes. Sobre todo, en las regiones apartadas donde los servicios de urgencias, por ejemplo, suelen colapsar debido a la falta de personal o recursos.

A finales del año pasado, el Hospital Universitario San Jorge de Pereira advertía que estaba enfrentando dificultades para atender en forma cumplida sus obligaciones con los proveedores, el personal vinculado a la institución y el óptimo funcionamiento de las distintas dependencias del centro asistencial y de su portafolio de servicios.

De acuerdo con el gerente, Javier A. Gaviria Murillo, la situación se debía a que la EPS Asmet Salud adeudaba al hospital más de 8.147 millones de pesos, de los cuales 1.900 millones de pesos correspondían al no pago de lo contratado para el mes de octubre en las modalidades de evento y PGP (pago global prospectivo).

En el mes de noviembre, Asmet Salud se había comprometido a girarle al hospital 6.600 millones de pesos, de los cuales solo cubrió 3.800 millones de pesos, quedando un saldo pendiente de 2.800 millones de pesos, sin que hasta la fecha dicha EPS haya planteado soluciones a esta situación de mora en sus compromisos.

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El gerente del hospital aseguró en aquel entonces que, debido a la falta de flujo de caja, la institución podría verse obligada a limitar la prestación de servicios de salud a los afiliados tanto del régimen contributivo como del subsidiado. Hoy la situación sigue siendo compleja a pesar de que el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud han llevado a cabo inspecciones en el hospital para garantizar la atención oportuna a todos los ciudadanos.

Cabe aclarar que, según la Adres, el panorama es distinto con otras EPS intervenidas. A mediados de abril, la entidad financiera había destinado un monto que ascendía a más de 1,3 billones de pesos, de los cuales más de 1 billón de pesos se giraron a entidades de salud que trabajan con la Nueva EPS, mientras que más de 248.000 millones de pesos se asignaron a entidades relacionadas con Sanitas.

En el caso del régimen contributivo, la Nueva EPS presentó mandatos de pago por más de 425.000 millones de pesos, mientras que EPS Sanitas lo hizo por alrededor de 101.000 millones de pesos. Por su parte, en el régimen subsidiado, se ordenaron giros por más de 655.000 millones de pesos que correspondían a Nueva EPS y más de 146.000 millones de pesos a Sanitas.

Mientras el lío se resuelve, la situación es delicada para hospitales públicos y privados por igual, pero habría que destacar que cuando las EPS no cumplen con los pagos, los hospitales públicos carecen de flexibilidad para obtener ingresos adicionales de fuentes privadas, lo que agrava su situación financiera.

Lo anterior problematiza el panorama si se tiene en cuenta que, en 501 de 1.104 municipios del país, el hospital público es el único prestador de servicios de salud. Según datos del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (Sispro) en total Colombia tiene 932 IPS públicas (E.S.E) que tienen a su cargo la atención básica de 24 millones de personas.

No obstante, empresarios destacan que la obligación de contratar con hospitales públicos el 60 por ciento de la UPC y el 100 por ciento de los servicios de promoción y prevención en el régimen subsidiado, no incentiva la inversión del sector privado en zonas rurales.

“Seguimos comprometidos con brindar servicios de calidad. Nuestras instituciones están optimizando los recursos disponibles y ajustando servicios para seguir respondiendo”, concluyó el presidente de la ACHC.