Los indicadores sobre las EPS que marcarán el debate

El video alcanzó a hacerse viral. El senador Gustavo Bolívar aparecía frente a un tablero explicando el flujo financiero del sistema de salud. Arriba, según su descripción, el Ministerio de Salud giraba los recursos; en medio, las EPS; y abajo, “los hospitales, las clínicas y las IPS”. Su solución a las deudas con los hospitales era sencilla: borrar las EPS para acabar con el intermediario, y santo remedio.

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No menos virales fueron las críticas a la propuesta; pero si el sistema de salud fuera tan simple, hasta en un preescolar habrían diseñado uno mejor.

Lo que sí es un hecho es que el senador interpretaba la percepción de algunos s del sistema. De cara a ellos, la EPS es el canal para llegar a la IPS (hospital, clínica, laboratorio) y en no pocas ocasiones se preguntan por qué es necesario pasar por ahí.

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Tras la cara visible de las EPS, lo cierto es que muchas cosas ocurren tras bambalinas para lograr que el vaya a una cita médica, se realice una prueba diagnóstica o sea hospitalizado.

“Las EPS son las responsables del aseguramiento y con eso nos referimos a varias cosas —explica Carlos Dáguer, director de la Cámara de Aseguramiento en Salud de la Andi—: istran los recursos que reciben por cada afiliado; articulan las necesidades de cada uno (el médico, el especialista, el centro de diagnóstico, el hospital) y, por supuesto, cubren los gastos, independientemente de su costo”.

“Las EPS gestionan el riesgo de salud y el riesgo financiero. Esto significa que deben cuidar a sus s, pero también lograr que los recursos, que son limitados, no se desperdicien y rindan para todos. En cualquier sistema de salud viable alguien debe hacer esas tareas”.

Ese modelo, próximo a cumplir treinta años, está lleno de negros y blancos. Por una parte, le achacan malos manejos, crisis de hospitales, descontento de los pacientes y abandono de la prevención.

Pero, por otra parte, con ese mismo modelo el país ha logrado unos progresos incuestionables: prácticamente ningún colombiano hoy se empobrece por el costo de un tratamiento, pues la cobertura de aseguramiento es casi universal; los ciudadanos tienen derecho a recibir atención para cualquier enfermedad y, como lo señalan varios analistas foráneos, ha logrado unos niveles de eficiencia que muchos países desearían. Se hace mucho con muy poco, si se compara con el gasto per cápita en salud de países desarrollados o incluso de uno más cercano, como Costa Rica.

La pandemia ofreció ejemplos tozudos: en México, Ecuador o Perú hubo familias quebradas por causa de las hospitalizaciones; en Colombia, donde la mayor carga cayó sobre las EPS, no hay evidencia de que alguien haya pagado por una atención en UCI.

Los defensores del sistema actual sostienen que, pese a las billonarias deudas, el sistema se ha mantenido en buena medida gracias a ese difícil equilibrio de las EPS, que consiste en ofrecer un plan de beneficios digno de un país desarrollado, pero con un gasto propio de un país de ingresos medios.

Y entonces vienen las diferencias entre los defensores del modelo y el gobierno actual. ¿Los logros del sistema de salud se deben a las EPS o a pesar de ellas? ¿Estas entidades han facilitado el avance o, como lo considera la ministra de Salud, Carolina Corcho, este progreso se debe a las sentencias de la Corte Constitucional y a la Ley Estatutaria de Salud?

Toda suerte de matices aparece en la respuesta. En efecto, ha habido EPS que, aparte de no atender a sus s, han dejado deudas impagas y sus consecuentes escándalos. Por esa pésima gestión es que la ministra Corcho considera que, en realidad, no son aseguradores, pues ni responden por los pacientes ni por la plata.

Pero hay otras EPS que no solo programan citas oportunamente y entregan tratamientos sin falta, sino que tienen sus cuentas al día y sus reservas completas.

Esa heterogeneidad explica, en buena medida, que, si bien los aseguradores salen muy mal librados en las encuestas generales de percepción, en las encuestas específicas de satisfacción ocurre lo contrario: cuatro de cada cinco s consideran buenos o muy buenos los servicios de su EPS, y hasta dicen que la recomendarían.

En consecuencia, algunos actores del sector como Elisa Torrenegra, directora de Gestarsalud —gremio que agrupa a las más representativas EPS del subsidiado—, consideran que “la EPS es la entidad que guía, orienta y apoya a los s en el curso de su salud y enfermedad, articulando los servicios e instituciones mediante la compra inteligente de servicios, según las necesidades de los s”.

Nadie discute la necesidad de hacer cambios. Lo que se discute es si deben ser radicales o parciales. Y aunque no se conoce el proyecto de ley que presentará el Gobierno en febrero de 2023, se anticipa que busca una reforma de fondo y sin participación de las EPS.

Por lo que se ha conocido, en el sistema propuesto el ciudadano se relacionará directamente con un puesto de salud al que deberá adscribirse, y desde allí será remitido, si lo requiere, a laboratorios de diagnóstico o centros de mayor complejidad. La istración de esa red de prestadores será pública y las cuentas serán pagadas directamente por la a de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), que a su vez será el único recaudador de los recursos del sistema.

Más sencillo sí es. Pero ¿es viable? Las primeras dudas de los escépticos surgen de la desconfianza que produce lo público. El Seguro Social, que tenía ese carácter, fue clausurado hace tres décadas por sus escándalos de corrupción y por el mal manejo financiero. Ese recuerdo está muy vivo en la memoria de los defensores del sistema actual.

Y otra preocupación surge cuando se plantea que haya un único pagador. Como afirma la exviceministra de Protección Social María Andrea Godoy: “No creo que la Adres tenga hoy la capacidad de asumir los ocho millones de facturas mensuales que el sistema está procesando entre EPS e IPS. Cuando se desarrollen sistemas de información unificados, puede que sí. Pero, por otra parte, a veces concentrar en una entidad tanto poder financiero puede ser riesgoso porque se presta para temas de corrupción”. Y respecto a que el se relacione directamente con las IPS, la exfuncionaria comenta que hay que tener en cuenta que “las capacidades son absolutamente disímiles. Por eso hay que trabajar con diversos modelos de manera simultánea”.

Dicho de otra manera, un modelo público desde el recaudo hasta la prestación y sin actores que procuren la racionalización del gasto no tiene mejor evidencia de que sea sostenible ni impoluto, por lo menos en Colombia.

El desafío para el Ministerio de Salud es enorme. Para vender su propuesta tiene que demostrar que hay actores mejor capacitados que las EPS para acompañar a los s dentro del sistema, conformar redes de prestadores y gestionar riesgos de salud y financieros. La resistencia en el Ejecutivo y el Legislativo será poderosa, pues en una y otra rama hay funcionarios que, sin desconocer las oportunidades de mejora, defienden el sistema actual.

Lo previsible en el corto plazo es que se liquiden o sean intervenidas varias EPS y permanezcan las pocas que han hecho bien la tarea. Como pronostica la ministra Carolina Corcho, ahí habría un oligopolio que puede cooptar a las autoridades.

Sin embargo, Paula Acosta, directora de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), ha mencionado con anterioridad que eliminar la intermediación de las EPS supondría una pérdida de treinta años de trabajo y el logro social más importante que tiene este país, que es el de generar a la salud para todas las personas.

Según Acosta, el rol de las EPS dentro del sistema no siempre se entiende y conoce en su dimensión real. "En 2020 las EPS garantizaron la prestación de más de 738 millones de atenciones, esto es más de dos millones de atenciones diarias. Para lograrlo, las EPS como aseguradoras deben conocer y gestionar los riesgos en salud de sus afiliados, organizar una red de prestadores, gestionar los costos de las atenciones (comprador inteligente) lo que hacen mediante auditorías y contratación a una red de más de 63.000 prestadores".

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La directora de Acemi aclaró que "durante estos 30 años de Sistema, la presencia de las EPS ha permitido avanzar en los dos frentes con mejores resultados de salud, y un gasto cada vez menos de los hogares colombianos siendo uno de los principales motores de reducción de pobreza en las últimas décadas".

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