Radican de manera virtual la ponencia de la reforma de la salud en el Congreso: ¿se tuvieron en cuenta las observaciones de los actores del sector?

Mucho antes de que la ponencia de la reforma de la salud fuese radicada de manera virtual, la expectativa de los actores del sector era, desde hace semanas, sumamente alta. A pesar de que a principios de octubre se había instalado una mesa técnica en el Congreso con casi todos los integrantes clave del sistema, persistían múltiples inquietudes sobre el texto de ponencia y los posibles concesos a los que pudieran llegar entre todos. 

Si bien hasta mañana (29 de octubre) se entregará el documento en físico en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, un vistazo al documento deja ver que se consignaron las propuestas y objeciones de los principales actores en cuanto a financiamiento, periodos de transición, roles de los actores en el sistema, entre otros. 

Asimismo, se deja claro que existe un acuerdo entre todos sobre la necesidad de fortalecer la Atención Primaria en Salud, los hospitales públicos, la dignificación de los trabajadores del sector de la salud y el mejoramiento del flujo de recursos a través del uso del mecanismo del giro directo desde la Adres hacia la totalidad de entidades.

No obstante, desde que terminaron los cuatro días de discusión en las mesas técnicas, exministros de salud, académicos y empresarios alertaban que el documento que habían discutido NO abordaba los problemas coyunturales del sistema. 

Al llamado 'Pacto por un mejor sistema de salud' le preocupaba en demasía la falta de participación de los movimientos de pacientes que, según ellos, nunca fueron convocados a dichas mesas técnicas, pues argumentaban que los representantes de s que asistieron tenían afinidad política con el Gobierno actual. 

Además, gremios de la salud que sí estuvieron incluidos en las conversaciones como Acemi (entidad que agrupa a las principales EPS del contributivo), la Andi, Asocajas, Afidro, el Centro de pensamiento Así Vamos en Salud, el coordinador Nacional de Asociaciones de s, entre otros, manifestaros abiertamente que persisten varias diferencias importantes entre los actores del sector y el Gobierno.

"La reforma, en su estado actual, no aborda los problemas coyunturales del sistema de salud y podría poner en riesgo la protección individual al derecho a la salud y la protección económica de los hogares colombianos, así como la integralidad de la atención y la claridad sobre la responsabilidad y sostenibilidad financiera del sistema", señalaron a través de un comunicado conjunto el 10 de octubre. 

Por otro lado, manifestaron que la apertura para escuchar a más actores no ha implicado la obtención de consensos en torno a las propuestas más estructurales del proyecto de ley.

"La metodología empleada en la Mesa Técnica no se orienta a la construcción colectiva del texto de la ponencia que será presentado a los demás integrantes de la Comisión Séptima. La elaboración de dicho documento es responsabilidad y prerrogativa exclusiva de los ponentes", señalaron en aquella oportunidad. 

Desde una orilla más optimista, María Eugenia Lopera, coordinadora ponente del proyecto, aseguraba que durante las 4 sesiones de la mesa técnica se hizo un trabajo productivo y exitoso, por lo que se comprometió a tener en cuenta el mayor número de observaciones posibles. En efecto, el documento registra los comentarios de cada uno de los actores durante los cuatro días consecutivos de discusión. 

Acemi, destacaba, por ejemplo, que persistía la inquietud generalizada por la falta de definición clara sobre los roles y responsabilidades entre las Gestoras de salud (actuales EPS), los CAP (hospitales de primer nivel), las entidades territoriales y la Adres. 

El gremio resaltaba que el rol de agencia y representación del afiliado aparece distribuido entre varios actores sin un responsable visible y definido que responda por ellos. Manifestaban también que era fundamental que desde la Ley queden descritos y definidos al mayor nivel para evitar traumatismos en la atención de la población.

Pero quizás uno de los puntos que más inquieta a todo el sector y en el que coinciden casi todas las preocupaciones de los actores radica en que no es claro, hasta ahora, quién y cómo gestiona el riesgo financiero del sistema para asegurar la protección individual de cada ciudadano. 

Sin duda, la mayor preocupación de los analistas del sector continuará siendo que la propuesta no aborda de manera efectiva la crisis financiera estructural del sistema. Según la Asociación Nacional de Instituciones Financieras (Anif), el déficit acumulado del sistema entre 2021 y 2023 alcanzó los 9,7 billones de pesos, afectando gravemente a toda la cadena de valor.

Luis Jorge Hernández, director de Investigaciones de la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes y excoordinador del Área de Salud de la misma institución, aseguraba desde que se radicó el documento que la reforma es impagable.

"A lo largo de la próxima década, el Gobierno Nacional ha calculado que la implementación de la reforma podría costar un total de 113 billones de pesos. Esta cifra ha sido comparada con el costo de seis reformas tributarias similares a la de 2022", dijo.

Durante una rueda de prensa en las instalaciones de la a de los Recursos del Sistema (Adres) a mediados de septiembre, el ministro de salud, Guillermo Alfonso Jaramillo, indicó que esta vez y tras su radicación, el proyecto de ley tiene un reconocimiento fiscal del Ministerio de Hacienda.

En efecto, en el documento expedido por dicha cartera, revela que, con la implementación de la reforma, el sistema de salud gastará 99.676 miles de millones de pesos para 2025, y esta cifra aumentará cada año, llegando a 148.654 en 2034. El total de los ingresos provendrían principalmente del presupuesto del gobierno y empiezan en 99.676 en 2025 y aumentan a 156.662 en 2034.

No obstante, y dado que los cambios sustanciales del proyecto no son muchos, vale la pena recordar que, a principios de 2024, la Anif calculó que el mayor impacto del costeo lo habrían tenido los primeros tres años de implementación, con un monto de $338 billones y con ingresos por debajo de $332 billones, lo que sugiere de entrada un déficit de $6,3 billones solo para los primeros tres años.

En ese sentido, aun sin contemplar los costos asociados a la gobernanza establecida por la reforma, el documento revelaba que la implementación de la misma abría un hueco fiscal que rondaba los $15,6 billones en valores de 2024.

El nuevo concepto de Hacienda destacaba que "se espera que los gastos del sistema de salud crezcan, pero también aumentan los ingresos". Sin embargo, desde su nueva radicación expertos insistían en que actualmente el sistema está desfinanciado y costará mucho volverlo a nivelar.

Tan solo para proporcionar una idea de la gravedad de esta situación, a fínales de septiembre Acemi (gremio que agrupa a las principales EPS del régimen contributivo) estimaba un faltante de 5,9 billones de pesos para la vigencia 2024, por concepto de Unidad de Pago por Capitación (2,2 billones), Presupuestos Máximos (2,7 billones) y siniestros asociados al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) (850.000 millones).

Mario Fernando Cruz, vicepresidente técnico del gremio, aseguró ante varios medios de comunicación que la situación a mediano plazo es insostenible. Las cifras muestran que, con corte a marzo de 2024, la siniestralidad promedio de las EPS es de 111,5 por ciento. Es decir que por cada 100 pesos que reciben estas entidades, gastan $111,5 pesos en costos de salud. Si a este desfase se agregan los gastos istrativos que son cercanos al 4,5 por ciento de los ingresos, la siniestralidad combinada estaría cerca de 116 por ciento.

“La falta de recursos tiene diversos impactos negativos. Esto provoca pérdidas operativas, una disminución en el valor de los activos de las EPS, inversión inadecuada y escasa de las reservas técnicas, y un aumento en las deudas, tanto las reconocidas como las posibles, con prestadores y proveedores”, indicó Cruz.

Esta sería la razón principal por la que el pasado proyecto de reforma no prosperó: la carencia de viabilidad fiscal del articulado. A mediados del debate, el Ministerio de Hacienda envió al Senado un documento que presentaba los ingresos y gastos que se proyectaban en el sector hasta el 2033 con la implementación de la reforma.

Sobre el articulado anterior, la Anif señaló que lo más preocupante era que para poder implementarla se debía hacer un recorte de gastos de funcionamiento e inversión del Gobierno Nacional en otros rubros que sirvieran como fuente de financiamiento a los costos fiscales referidos en el documento.

Existe ahora un escenario mucho más preocupante. Exministros de salud aseguran que a la fecha, y de conformidad con el ritmo de gasto que se midió en el mes de junio, se requerirá una incorporación adicional mínima de $2,5 billones para garantizar el giro la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que se encuentra planeado y habría que resaltar que, aún con esta medida, no se soluciona su insuficiencia.

Habría entonces que pensar con claridad de dónde se planea sacar el dinero para construir más hospitales y desarrollar la infraestructura que requiere la reforma sin descuidar los servicios de salud.

"Hay una parte de la reforma que me preocupa sobremanera, y es que recursos de tratamientos y medicamentos van a ser ahora destinados al fortalecimiento de la infraestructura pública, que es loable, pero debería tener otra fuente de financiamiento", resaltó Alejandro Gaviria.

En consecuencia, preocupa mucho a los analistas la reciente respuesta del Ministerio de Hacienda a un derecho de petición parlamentario, en el que se afirma, en contravía de las órdenes de la Corte Constitucional, que “la asignación de recursos para el pago de presupuestos máximos se efectuará una vez los ingresos de la Nación muestren un comportamiento adecuado que permita la asignación de los mismos”.

Sin dinero y con una propuesta de proyecto de Ley que requiere mucho más capital del que se contemplaba, el futuro no parece optimista.

"Así las cosas a lo que se va ir convirtiendo el sistema de salud si la reforma se aprueba es en un sistema segregado, pues los pobres solo tendrán los hospitales públicos y la salud privada se dedicará simplemente al gasto de bolsillo y a la medicina prepagada", dijo el exministro Gaviria.